Mẫu đơn đề nghị chuyển cổ tức bằng chuyển khoản

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

ĐỘC LẬP - TỰ DO - HẠNH PHÚC

**************

GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TIỀN CỔ TỨC

BẰNG CHUYỂN KHOẢN

Kính gửi : CÔNG TY CỔ PHẦN THIẾT BỊ XĂNG DẦU PETROLIMEX

Họ và tên người đề nghị : ................................................................................

Số CMT/Hộ chiếu : ..................... Cấp ngày : .................... Tại : ....................

Địa chỉ liên lạc : ..............................................................................................

Số điện thoại : .................................................................................................

Số cổ phần sở hữu : ........................................................................................

Do điều kiện ở xa không thể trực tiếp đến Quý công ty để nhận tiền cổ tức, nên tôi đề nghị Công ty chuyển tiền cổ tức năm 2014 và các năm tiếp theo bằng hình thức chuyển khoản.

* Tên người hưởng (đề nghị viết chữ in hoa) :

* Số tài khoản :

* Mở tại ngân hàng :

* Địa chỉ ngân hàng :

Tôi cam đoan xin chịu mọi rủi ro về kết quả chuyển tiền sau khi tiền đã được cắt chuyển từ tài khoản của Quý công ty để chuyển theo đúng địa chỉ nêu trên và không đưa ra bất cứ một khiếu nại gì đối với công ty.

..........., ngày ..... tháng .... năm 201....

NGƯỜI ĐỀ NGHỊ

(Ký, ghi rõ họ tên)

Download mẫu đơn tại đây